Institut Jessika Dermo 06 71 64 48 17
spécialiste de l'épiderme - dermographe
Consentement éclairé
Informations liées à la Pigmentation
Conformément à l’arrêté du 03 Décembre 2008 relatif à l’information préalable à la mise en œuvre des techniques de tatouage et de maquillage permanent par effraction cutanée, j’atteste que :
Vous m’avez remis l’information prévue par ledit arrêté
Vous m’avez informé(e) de manière claire et détaillée
- Du caractère éventuellement douloureux des actes
- Des risques d’infections
- Des précautions à respecter après la réalisation des techniques, notamment pour permettre une cicatrisation rapide, ainsi que du temps de cicatrisation adapté à la technique qui a été mise en œuvre et des risques cicatriciels
- Du caractère irréversible des tatouages impliquant une modification corporelle définitive
- Des risques allergiques notamment liés aux encres de tatouage
- Des risques de modification de la couleur du pigment qui dépend du renouvellement cellulaire de ma peau et de son exposition au soleil. Ce qui implique la nécessité d’effectuer une retouche payante dans un délai de 12 à 18 mois
- Du fait que la prestation soit exécutée par une professionnelle confirmée
Vous avez procédé à la recherche des contre-indications au geste et je vous ai fait part des maladies, traitements, et interventions éventuelles que j’ai à ce jour.
Vous m’avez expliqué les détails de l’acte en termes clairs et avez répondu à toutes mes questions.
Je vous ai donné mon accord irrévocable pour le tracé et la couleur des pigments utilisés pour mon maquillage permanent.
J’ai pu constater que les emballages des aiguilles et des pigments utilisés pour mon intervention ont été ouverts devant moi afin de garantir leur caractère unique, jetable et stérile.
Après un délai de réflexion suffisant ainsi qu’une évaluation sérieuse, je vous donne mon consentement à la réalisation d’un maquillage permanent sur la zone suivante :
Je déclare :
Ne pas avoir à ce jour et à ma connaissance de contre indications médicales connues. (voir rubrique contre-indications)
Ne pas souffrir de maladies de type : diabète, hépatite, VIH, hémophilie, cancer…
Ne pas souffrir d’aucune autres maladies auto-immunes ou allergies aux métaux ou autres.
Ne pas souffrir de maladie dermatologique active : psoriasis, eczéma…
Ne pas être sous antibiotique ni tout autres médicaments (anti-inflammatoires, aspirine…).
Ne pas être sous traitement pour l’acné de type Roacutane.
Ne pas avoir de problème de cicatrisation et/ou de coagulation.
Ne pas être enceinte et ne pas allaiter.
Ne pas être sous l’emprise d’alcool ou de drogue.
Avoir informer de mon intolérance aux composants suivant:
Je confirme que par ma signature je n’ai aucune circonstance susmentionnée
Je certifie avoir pris connaissance des conditions suivantes:
Si je suis sujette à l’herpès ou au bouton de fièvre, je m’engage a consulter mon médecin traitant pour la prescription d’un traitement anti viral, qui sera à recommencer en cas de retouche.
En cas de doute sur la cicatrisation, je consulterai sans tarder mon médecin traitant.
Je m’engage à ne pas consommer d’alcool ni de comprimés de Type aspirine 48 H avant la pigmentation, ainsi qu’à respecter scrupuleusement le protocole de soins qui m’a été remis dans lequel sont précisés les obligations et conseils.
Le tracé et la détermination de la couleur me seront soumis pour acceptation avec mention « accord pour pigmentation ».
La prestation pourra être réalisée et je ne pourrai pas donner mon sang pendant 6 mois.
Le coût d’une retouche supplémentaire à la demande des clientes sera facturée 50 Euros.
Il convient de ne pas se maquiller, éviter la piscine, le sauna, le hammam, le sport ainsi que toutes les activités qui peuvent faire transpirer pendant la semaine qui suit le soin.
L’exposition au soleil est à proscrire pendant 15 jours.
L’information écrite sur les risques éventuels des Tatouages et Maquillage Permanent m’a été remise.
J’ai pris connaissances des possibles complications immédiates ou ultérieures, des suites habituelles inhérentes à la réalisation de cet acte ou des procédés qu’il emploie, de même que la possibilité des réactions individuelles exceptionnelles non prévisibles.
J’ai pris note qu’il existe un certain degré d’imprévisibilité dans la qualité ou la durée du résultat attendu, qu’il persiste enfin un caractère subjectif en matière d’esthétique.
Une seconde visite peut parfois être nécessaire afin d’optimiser le résultats.
J’ai reçu, pris connaissance et lu l’ensemble des informations figurant sur ce document.